Obiecują, że poprawią nastrój, uwolnią od stresu, a nawet wyleczą z depresji. Kuszą niską ceną, wygodą i dostępem dosłownie od ręki. Aplikacje terapeutyczne stały się idealnym lekiem na pandemię problemów ze zdrowiem psychicznym. Tyle że tylko na pierwszy rzut oka.
10 do 20 tys. – tyle szacunkowo aplikacji do samoterapii i wspomagających terapię jest dostępnych i to tylko na amerykańskim rynku. Ciężko je dokładnie policzyć, bo dosłownie pączkują niemal z dnia na dzień. Podobnie nagle znikają te, które nie zdobyły wystarczającej popularności. Łącznie jednak cały globalny rynek mHealth mobilnego zdrowia psychicznego w 2021 roku oszacowano na 4,1 mld dol., a to o ponad połowę więcej niż dwa lata wcześniej.
Nic dziwnego. Pandemia wepchnęła nas w kryzys zdrowia psychicznego. Zapotrzebowanie na pomoc psychologiczną zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych jest przytłaczające. Kryzys zatacza coraz szersze kręgi, a dostęp do terapii i lekarzy specjalistów jest iluzoryczny: w publicznym systemie ze względu na czas oczekiwania, a w prywatnym z powodu kosztów. W efekcie faktyczną pomoc uzyskują tylko ci, których stać na płacenie za jedną wizytę nawet kilkaset złotych.
Tę ogromną wyrwę w systemie opieki zdrowotnej coraz mocniej wypełniają technologiczne start-upy, tworząc różnego rodzaju mniej lub bardziej rozwinięte aplikacje mobilne. Tym razem chcą rozwiązać problem, który faktycznie istnieje.
Wszystko wskazuje, że ten rynek dopiero się rozkręca. Rok do roku według danych Grand View Research ma rosnąć o jedną piątą. Tyle że za tym wzrostem niekoniecznie nadąża jakość oferowanej wirtualnej pomocy.
– Jesteśmy zalewani takimi aplikacjami. A ich mnogość powoduje chaos, który uniemożliwia znalezienie zarówno pacjentom, jak i terapeutom faktycznie korzystnych cyfrowych produktów opartych na badaniach klinicznych. Znalezienie tej właściwej może więc przypominać szukanie igły w stogu siana – mówi dr Monika Kornacka, badaczka użycia nowych technologii w praktyce psychologa klinicznego z Uniwersytetu SWPS.
Wystarczy w Google Play czy Apple Store wpisać "depresja", "psychologia", "terapia", "stres", "sen", aby zostać zasypanym dziesiątkami, jak nie setkami propozycji. Jedne poprzez kolorowanki obiecują nam poprawić nastrój, kiedy mamy gorszy dzień. Drugie przez gry relaksacyjne pomagają walczyć ze stresem. Jeszcze inne przez medytację obiecują przynieść ukojenie i poprawę jakości snu lub śledzą nawyki i pomagają wyznaczać cele, aby osiągnąć szczęście, choć pewnie każdy rozumie je inaczej.
Wreszcie są też takie oferujące terapię, którą obok prawdziwych lekarzy prowadzą sterowane przez sztuczną inteligencję czat-boty. O ile tym ostatnim najbliżej do programów wspierających leczenie, to wiele z wymienionych wcześniej w ogóle nie jest związana ze zdrowiem psychicznym. Jest raczej odpowiednikiem cyfrowej świecy zapachowej. Zajmuje obszar między profesjonalną opieką a samoukojeniem za pomocą smartfona.
– Aplikacje kwitną tam, gdzie nie ma oferty publicznej. Osoby cierpiące na depresję czy zmagający się ze stanami lękowymi szukają pomocy, a nie mogą jej otrzymać, próbują radzić sobie na własną rękę i wybierają to, co jest dostępne. Problem w tym, że zamiast do specjalisty mogą trafić na wątpliwej jakości aplikacje, które nie tylko im nie pomogą, a mogą zaszkodzić, bo będą serwować aforyzmy czy zadawać pytania mające nam poprawić nastrój, a których nie układał psychiatra czy psycholog – mówi Magda Bigaj, twórczyni Instytutu Cyfrowego Obywatelstwa.
– Mamy przejściowo w Polsce pewną "samowolkę". Bywa, że aplikacje dotyczące zdrowia psychicznego są tworzone przez ludzi, którzy nie mają z medycyną nic wspólnego. Niektóre sięgają po paramedyczne środki, bez potwierdzonej skuteczności. Potencjał leczniczy aplikacji medycznych jest ogromny, ale bez uregulowania bałaganu, jaki mamy, osoby potrzebujące pomocy mogą trafić na takie, które nie będą dla nich korzystne – stwierdza prof. Marek Krzystanek z Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Bigaj ostrzega, że sięganie po niesprawdzone aplikacje zamiast fachowej pomocy jest ryzykowne, bo bez niej nasz stan może się pogorszyć. – Nie powinniśmy wybierać substytutu, tylko stawiać na specjalistów. Oczywiście czym innym są aplikacje służące do tego, aby być w ciągłym kontakcie z terapeutą, a czym innym programy do oceny nastroju, plansze motywacyjne czy nawet pytające nas, jak się mamy, chatboty. Te drugie są jak suplementy diety dla psychiki. Nie są na ogół tym, co ludzie sobie wyobrażają, mówiąc, że potrzebują pomocy specjalisty i terapii. Od nich oczekują diagnozy i leczenia. Tego, że będą mogli porozmawiać z kimś, komu mogą zaufać i kto da im narzędzia, aby poczuli się lepiej. W przypadku wielu aplikacji nic takiego nie otrzymają – dodaje.
Ale na substytut decyduje się coraz więcej osób. Doskonale wiedzą to twórcy aplikacji, diagnozując coraz większy rynek klientów. Świetnie było to widać, kiedy na początku 2021 roku spółka Talkspace, chcąc wejść na amerykańską giełdę, w prezentacji dla inwestorów przedstawiła ponure statystyki, które są jednocześnie optymistyczną wizją dla jej biznesu. Wynika z nich bowiem, że aż 70 mln Amerykanów cierpi na choroby psychiczne, a kraj odnotował od 2021 roku 30 proc. wzrost rocznego wskaźnika samobójstw.
W Polsce sytuacja wygląda podobnie. Liczba osób potrzebujących pomocy psychiatrycznej, jak i samobójstw z roku na rok jest coraz większa. Nie dziwi więc, że przy braku możliwości leczenia u realnego terapeuty wiele osób sięga po cyfrowe suplementy. Mamy w nich gwarancję anonimowości. Nie musimy mierzyć się ze społecznym odium wstydu. Nie musimy też pokonywać wewnętrznych barier przed pójściem do specjalisty. Są też – przynajmniej w teorii – bardziej dostępne, bo na wyciągnięcie smartfona.
Zwolennicy wprowadzania nowinek technicznych do psychoterapii przekonują, że dzięki dobrym i sprawdzonym aplikacjom zasięg opieki w zakresie zdrowia psychicznego będzie dużo szerszy i bardziej demokratyczny. Także dlatego, że rozmowa z terapeutą przez aplikację, czy wymiana z nim wiadomości jest znacznie tańsza niż wizyta w realnym gabinecie i spotkanie twarzą w twarz. Nie będzie kosztować 100, 200 czy 300 złotych za wizytę, których, aby terapia miała sens, miesięcznie trzeba umówić co najmniej kilka. Zamiast tego koszt wynosi ledwie kilkadziesiąt złotych za miesiąc.
– Największą zaletą aplikacji jest dotarcie do nowych pacjentów. Tych, którzy nie mogą dostać pomocy specjalisty ze względu na czas oczekiwania czy koszty, ze względu np. na miejsce zamieszkania, utrudniony dojazd czy opory przed wizytą w gabinecie – mówi dr Monika Kornacka.
Zgadza się z nią dr Rafał Styła, współautor badań nt. przyszłości nowych technologii w diagnozie psychologicznej i psychoterapii i wykładowca na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego.
– W podstawowej wersji często są bezpłatne, a koszt pełnej wersji jest niski. Użytkownicy chwalą sobie to, że mogą z nich skorzystać w dowolnym momencie. Na przykład, kiedy wieczorem złapie ich gorszy nastrój, mogą od razu po nie sięgnąć. Kontakt z terapeutą "od ręki" zazwyczaj nie jest możliwy. Drugą ich zaletą jest zawartość, która może być pomocna dla pacjentów na wczesnym etapie rozwoju zaburzenia, w postaci na przykład treści psychoedukacyjnych lub wzbudzających autorefleksję. Już sama interakcja z botem może nam pomóc, bo pozwala zebrać i nazwać myśli – mówi dr Styła.
Podkreśla jednak, że jesteśmy na początku drogi wykorzystywania aplikacji mobilnych w diagnozie psychologicznej i psychoterapii. A wielu z nich daleko do doskonałości. Często są to bowiem programy oferujące przede wszystkim nagrania audio, na przykład trening relaksacyjny lub prowadzony trening uważności, czyli mindfulness.
– A zatem brakuje w nich wiele czynników leczących obecnych w interakcji z psychoterapeutą, na przykład związanych z rozszerzeniem świadomości, korekcyjnym doświadczeniem emocjonalnym czy ze zmianą schematów relacyjnych. Jeśli ktoś mówi "nie idź na psychoterapię, bo moja aplikacja ci wystarczy", to obiecuje coś, czego w wielu przypadkach nie może obecnie zrealizować – mówi dr Styła. I dodaje, że wysyp różnego rodzaju aplikacji to efekt olbrzymich potrzeb rynkowych. Te wskutek pandemii są tak wielkie, że jest na nim miejsce dla wszystkich aplikacji: zarówno tych całkiem dobrych, jak i tych niedopracowanych.
– Istnieje pewne ryzyko, że wśród pacjentów używających aplikacji samopomocowych, bez udziału terapeuty, będą osoby, dla których taka pomoc to za mało i które powinny rzeczywiście mieć klasyczną terapię albo farmakoterapię. Pytanie więc, czy wytrwają one do momentu, aż będzie zaoferowana im ta klasyczna terapia, skoro na początku zaproponowano im coś, co jest dla nich niekoniecznie efektywne – mówi dr Monika Kornacka. I dodaje, że właśnie dlatego kluczowe jest badanie skuteczności aplikacji terapeutycznych.
– Każda aplikacja powinna przejść cały proces badań, tak jak testujemy nowe substancje aktywne w lekach. Powinniśmy sprawdzać, jaka jest jej skuteczność. Należy też porównywać działanie aplikacji w porównaniu z grupą kontrolną i klasyczną terapią. Niestety w Polsce na takie badania musimy jeszcze poczekać – mówi dr Monika Kornacka. Jak dodaje, więcej dzieje się w krajach anglojęzycznych, gdzie wiemy już, że prowadzone przez aplikacje terapie mogą być skuteczne np. u osób z mniejszym natężeniem objawów i bez zaburzeń współistniejących. Jednak do stwierdzenia "aplikacje działają tak jak klasyczna terapia twarzą w twarz" daleka droga. – Owszem, aplikacje w porównaniu do tradycyjnej terapii w gabinecie pozwalają zaoszczędzić czas terapeuty poświęcony na jednego pacjenta. Jednak ta redukcja czasu nie powinna wpływać na jakość niesionej pomocy – podkreśla ekspertka.
Dziś mamy taki stan, w którym aplikacje są używane, zanim ich skuteczność czy bezpieczeństwo zostaną skontrolowane. W efekcie osoby potrzebujące terapii mogą stosować narzędzia, które nie tylko nie wiadomo, czy działają, ale też w jaki sposób na nie oddziałują, czy im nie szkodzą i czy to wszystko ostatecznie tylko nie pogarsza ich stanu zdrowia.
Na część tych pytań próbowała odpowiedzieć Elizabeth Cotton, badaczka z Cardiff Metropolitan University. Przekonuje ona, że aplikacje wcale nie rozwiązują podstawowego problemu dostępności. W końcu nie sprawiają, że nagle jest więcej terapeutów niż ludzi, którzy potrzebują terapii. Poszerzają jedynie zasięg pojedynczego terapeuty, który nie spędzi jeden na jeden godziny w gabinecie z pacjentem, jak mówi złoty standard terapii, zamiast tego w tym samym czasie odpisze na wiadomości kilku, a może kilkunastu pacjentów. – To uberyzacja zdrowia psychicznego. Istnieją dobre platformy i aplikacje do terapii online, ale ogólny model jest pomyślany tak, aby obniżyć jakość usług, skrócić czas leczenia, zmniejszyć oczekiwania i przekonać ludzi, że to, co otrzymują, to prawdziwa terapia – mówi Cotton.
Aplikacje terapeutyczne używają dokładnie tego samego modelu, który Uber wykorzystał do zmiany rynku taksówkarskiego, w stosunku do systemu opieki zdrowia psychicznego. Tak na łamach amerykańskiego "Business Insidera" ocenia prof. Hannah Zeavin z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Berkeley. – Priorytetem aplikacji terapeutycznych jest ciągle pozyskiwanie nowych klientów za pomocą uproszczonej wersji terapii, a więc zysk, a nie pomaganie ludziom w poprawie stanu zdrowia – twierdzi prof. Zeavin.
Gdyby było inaczej, ich model działania powinien wyglądać tak jak przy tradycyjnych lekach. Najpierw badania nad skutecznością i bezpieczeństwem, a dopiero potem udostępnienie ich pacjentom. Z aplikacjami jest odwrotnie. To też zauważyła wspomniana Elizabeth Cotton, przekonując w brytyjskim dzienniku "The Guardian", że wiele aplikacji nie podaje żadnych danych mówiących o ich skuteczności, a inne chwalą się wynikami badań, ale te znowu budzą poważne wątpliwości albo są wręcz "całkowicie sfabrykowane".
– Aby wykazać skuteczność, manipuluje się liczbami, zawyża liczbę pacjentów, prosi, aby jeszcze raz wypełnili ankietę, wykazując poprawę nastroju, wstępną diagnozę uznaje się już za leczenie – wymienia Cotton.
Wątpliwości co do składanych przez twórców aplikacji obietnic potwierdziły badania naukowców z University of New England z listopada 2019 roku. Wzięli oni pod lupę 293 aplikacje dotyczące zdrowia psychicznego.
Wnioski? Tylko 3,41 proc. ich twórców, czyli dziesięciu z nich, twierdziło, że ma dowody na ich skuteczność. Jednak spośród tej dziesiątki tylko trzy były poparte niezależnymi badaniami, które nie zostały przeprowadzone przez ludzi będących autorami aplikacji. Co więcej, tylko 30 proc. twórców aplikacji twierdziło, że te produkty zostały opracowane z udziałem ekspertów, a co piąta miała powiązania z organem rządowym, placówką medyczną czy instytucją akademicką.
Nie jest to odosobniony głos, bo już wcześniejsze badania z 2015 roku przeprowadzone pod kierownictwem David Wiljer z kanadyjskiego Centre for Addictions and Mental Health potwierdzały podobne niedobory wkładu ekspertów i dowodów naukowych. Wówczas aż 89 proc. aplikacji nie miało żadnych dowodów naukowych na swoje działania.
Bywa też tak, że twórcy przedstawiają badania, ale i one są, delikatnie mówiąc, problematyczne. Na przykład – co opisał brytyjski dziennikarz naukowy Tom Chivers – Be Mindful z dumą prezentuje badania wykazujące: redukcję depresji o 63 proc. i zmniejszenie stresu o 40 proc. Ale wystarczy zagłębić się w badania, aby dowiedzieć się, że przeprowadzono je bez tzw. grupy kontrolnej. Oznacza to, że nie mamy porównania do osób, które miały podobne objawy, ale nie korzystały z aplikacji.
"Nie można zatem stwierdzić, czy efekt został spowodowany przez aplikację, czy po prostu przez inny czynnik" – pisał Tom Chivers w UnHerd, podkreślając, że nie chce nikogo zniechęcać do korzystania z aplikacji terapeutycznych, ale zaleca głęboką ostrożność, kiedy wybieramy aplikację dla siebie.
Ta ostrożność jest kluczowa, bo nieuważny odbiorca może łatwo ulec temu, co obiecują twórcy aplikacji. Jeszcze inne badanie z 2019 roku opublikowane na łamach prestiżowego magazynu "Nature Research Journal" wykazało, że twórcy 64 proc. wziętych pod lupę aplikacji przekonywali, iż skutecznie pomagają one w diagnozowaniu, łagodzeniu objawów m.in. nadużywania substancji, zwalczania depresji i lęków czy schizofrenii, a dziać się tak miało poprzez strategię używania języka naukowego. Tyle że żadna z nich nie posiadała oficjalnej certyfikacji.
– Niestety sporo badań jest dość niskiej jakości, np. przeprowadzonych na bardzo małych próbach lub bez grup kontrolnych. W badaniach trzeba na przykład kontrolować upływ czasu, bo osoba, która sięga po aplikację, jest często w skrajnym momencie swojego negatywnego nastroju, więc często tylko z powodu upływu czasu ten stan ulega poprawie. W ten sposób bez kłopotu można "wykazać", że aplikacja działa – podkreśla dr Rafał Styła.
Także w Polsce dostępnych jest wiele aplikacji, w tym wiele anglojęzycznych. Wciąż jednak brakuje jasnych rekomendacji Narodowego Funduszu Zdrowia czy Ministerstwa Zdrowia.
W Stanach Zjednoczonych pierwsze aplikacje medyczne są rejestrowane jako urządzenia medyczne, ale żeby dostać taką rejestrację, muszą przejść cały proces badania skuteczności. – W Polsce jesteśmy na etapie, że każdy korzysta ze wszystkiego i nie wiadomo, co działa. Odpowiedzialność za wybór odpowiedniej aplikacji jest przerzucana na pacjenta i lekarzy oraz terapeutów – mówi dr Monika Kornacka.
Dlatego, jak przekonuje profesor Marek Krzystanek, przewodniczący Naukowej Sekcji Telepsychiatrii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, twórca m.in. bezpłatnej aplikacji do leczenia agorafobii, każdy taki program powinien być obecnie postrzegany jako jedynie uzupełnienie leczenia i terapii.
– Nazywam aplikacje medyczne cyfrowymi środkami leczniczymi. Na Zachodzie są one już wprowadzane, a za kilka lat pewnie u nas będą traktowane jak wyroby medyczne. Jednak aby stały się środkiem leczniczym, który można podawać pacjentowi do stosowania, muszą przejść badania sprawdzające ich skuteczność i bezpieczeństwo, a następnie powinny być zarejestrowane jako wyroby medyczne i przejść certyfikację odpowiednich instytucji. W tej chwili żaden z tych procesów nie jest w Polsce w pełni zrealizowany. Nie mamy nawet ustalonych kryteriów oraz warunków, jakie muszą spełniać twórcy aplikacji, aby o taką certyfikację się ubiegać – mówi profesor Marek Krzystanek.
Podkreśla też, że Polskie Towarzystwo Psychiatryczne nie zajmuje się weryfikacją i oceną skuteczności aplikacji. Nie zaleca też żadnych z nich lekarzom. Ale przyznaje, że niektórzy z nich na własną rękę zalecają je pacjentom lub ci sami po nie sięgają, bo są dostępne.
– Nie są traktowane jak oficjalne cyfrowe leki, lecz jako aplikacje wspomagające leczenie. Jest tych produktów na świecie bardzo wiele, właściwie na niemal każde schorzenie. Problem w tym, że nie wiemy do końca, które są skuteczne, a które nie. Pacjenci i lekarze mogą je stosować, ale to ich uznaniowa decyzja – mówi prof. Krzystanek. Jak dodaje, zwykle lekarze wiedzą, kto stoi za daną aplikacją i jakie ich twórcy do tej pory opublikowali wyniki badań, bo wielu z nich robi to na własną rękę, choć nie ma takiego obowiązku. – Jeśli aplikacja wywodzi się z ośrodka klinicznego, to na pewno jest to jakaś rekomendacja. Możemy podejrzewać, że nie stoi za nią grupa dyletantów, tylko eksperci. Jednak nadal nie można tego traktować jako oficjalnej rekomendacji – dodaje.
Profesor Krzystanek przyznaje, że wprawdzie resort zdrowia w ostatnich miesiącach podjął pewne działania, które mają uporządkować sytuację, ale nie zwrócił się do PTP np. o to, aby grono eksperckie opiniowało aplikacje, przeprowadzone przez ich twórców badania, bądź chociaż stworzyło jasne dla nich wytyczne i kryteria.
– My składamy się z naukowców, robimy badania i recenzujemy je. Rolą towarzystwa naukowego jest oceniać np. to, czy dana aplikacja została poprawnie metodologicznie zbadana: na jakiej grupie, czy była grupa kontrolna, czy to było badanie zaślepione, jak wyglądał pilotaż. Te wątpliwości możemy rozwiązywać, ale mamy wrażenie, że nikt nie chce naszej pomocy, choć zgłaszaliśmy już taką potrzebę i wolę z naszej strony, ale nie doczekaliśmy się reakcji – mówi prof. Krzystanek. I dodaje, że taka "ścieżka weryfikacji" aplikacji powinna być opracowana "na wczoraj". – Nie ma na co czekać! Ta sytuacja wymaga działania i uporządkowania. To powinno być zrobione jak najszybciej – dodaje.
To proces czasochłonny i kosztowny, ale pozwoliłby w pewien sposób odsiać ziarna od plew i choć częściowo wdrożyć sprawdzone aplikacje do opieki zdrowotnej. Jak przypomina dr Monika Kornacka, tak właśnie jest w Stanach Zjednoczonych.
– Obowiązuje tam stopniowanie terapii. Na początku pacjentowi, który zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu z problemem, proponowana jest aplikacja samopomocowa lub terapia internetowa. A jeśli to okaże się niewystarczające, to otrzymuje skierowanie na tradycyjną terapię – wyjaśnia dr Monika Kornacka.
Zapytaliśmy Ministerstwo Zdrowia, czy planuje tego typu certyfikacje także w Polsce. W odpowiedzi resort poinformował nas, że prowadzi już takie prace nad certyfikacją ogólnie aplikacji związanych ze zdrowiem i planuje przyznawać tytuł "Aplikacja Certyfikowana MZ". Chce też włączać certyfikowane aplikacji do Portfela Aplikacji Zdrowotnych (PAZ).
Taką akceptację będą mogły uzyskać te aplikacje, których oprogramowanie zostało zakwalifikowane jako wyrób medyczny. – W przypadku aplikacji zdrowotnych, które nie realizują procesów diagnostycznych lub terapeutycznych, status wyrobu medycznego nie będzie wymagany – informuje biuro prasowe MZ.
Jak się dowiedzieliśmy, resort będzie takie aplikacje weryfikować nie tylko pod względem formalnym i merytorycznym, ale także pod kątem bezpieczeństwa informacji. Pierwsze certyfikaty mają pojawić się na początku 2023 roku.
Tyle że, jak zgodni są eksperci, to dopiero pierwszy krok. W kolejce czekają kolejne narzędzia i technologie, które w przyszłości mogą być wykorzystywane w diagnostyce i pomocy psychologicznej.
– Mowa choćby o sztucznej inteligencji, która może na przykład poprawić dopasowanie terapii do potrzeb pacjentów – podkreśla dr Rafał Styła. I wymienia kolejne rozwiązanie: – Źródłem informacji, które mogą być pomocne w procesie diagnozy zaburzeń psychicznych, jak i wczesnego ostrzegania przed ich nawrotem, mogą być informacje zebrane ze smartwatcha lub smartfona, takie jak tętno, aktywność fizyczna, informacje dotyczące snu, właściwości głosu, na przykład głośność i szybkość mówienia, tembr głosu. To również VR, czyli terapia w wirtualnej rzeczywistości, która już teraz jest wykorzystywana w terapii ekspozycyjnej, na przykład do pomocy osobom z fobią społeczną.
Wygląda na to, że dopiero otwieramy puszkę pełną cyfrowej pomocy i wcale nie takich wirtualnych problemów.
Zdjęcie tytułowe: DimaBerlin / Shutterstock.com
DATA PUBLIKACJI: 12.12.2022
